Trinta anos de evolução de transplante cardíaco ortotópico: relato de caso / Thirty years of evolution of orthotopic heart transplantation: case report

INTRODUÇÃO: O transplante cardíaco (Tx) é a opção terapêutica de escolha para o tratamento da insuficiência cardíaca grave apesar do tratamento clínico otimizado. Está associado à sobrevida média de 12 anos. Complicações precoces como falência do enxerto, infecções oportunísticas e rejeição aguda; e tardias como doença vascular do enxerto e neoplasias limitam a sobrevida a longo prazo. Descrevemos caso de paciente (P) que sobrevive há 30 anos e 6 meses após tx cardíaco. MÉTODO: estudo retrospectivo e observacional RELATO DE CASO: masculino, 66 anos de idade, branco, com antecedentes de doença reumática, com duas trocas valvares mitral e aórtica em 1972 e 1981. Evoluiu com disfunção ventricular grave e Insuficiência Cardíaca CF III/IV refratária à terapêutica otimizada e função renal normal.Em 1992, aos 34 anos, submetido a TX cardíaco ortotópico biatrial doador masculino de maior peso corporal. Apresentou como única complicação no pós operatório precoce quadro psicótico relacionado a corticoesteróides. Foi medicado com ciclosporina e dose baixa de azatioprina. Não apresentou quadro de rejeição aguda nem infecção oportunista. Nos primeiros 20 anos de TX, não teve qualquer complicação e função renal normal. Em 2012, evidenciou-se aneurisma de aorta ascendente de 52mm, além do nível de sutura da aorta. Optado por observação clínica. Apesar de átrios muito aumentados, (AE de 71MM e vol index de 96ml/m2) não foi registrado nenhum episódio de arritmia atrial e a função biventricular permaneceu normal durante toda evolução. A partir de 2012 foi evidenciada proteinúria de em torno de 183mg/dl até 916mg/dl em amostra isolada. Em 2021 apresentou pré-síncope e foi evidenciado insuficiência tricúspide importante. Vem evoluindo com Insuficiência cardíaca direita e piora da função renal. Realizou implante de tricvalve e evoluiu sem melhora. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: Sobrevida a longo prazo com boa qualidade de vida é possível após o transplante cardíaco ortotópico. Neste paciente, não ocorreram nem as clássicas complicações precoces nem tardias. A grande dilatação atrial pela técnica biatrial não foi correlacionada à ocorrência de arritmias atriais mas sim à dilatação anular tricúspide e ocorrência de Insuficiência tricúspide tardia que limita atualmente a qualidade de vida do paciente.

Viability and Safety of Early Hospital Discharge after Minimalist TAVI in the Brazilian Unified Health System. / Viabilidade e Segurança de Alta Hospitalar Precoce após TAVI com Abordagem Minimalista no SUS.

Central Illustration : Viability and Safety of Early Hospital Discharge after Minimalist TAVI in the Brazilian Unified Health System Results after transcatheter aortic valve implantation with a minimalist approach. CKD: chronic kidney disease; PO: postoperative days; TAVI: transcatheter aortic valve implantation.

Figura Central : Viabilidade e Segurança de Alta Hospitalar Precoce após TAVI com Abordagem Minimalista no SUS Resultados após implante de prótese aórtica por cateter por abordagem minimalista. DRC: doença renal crônica; PO: dias pós-operativos; TAVI: implante por cateter de prótese aórtica.

Tricuspid Regurgitation and Mortality in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. / Insuficiência Tricúspide e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Troca da Valva Aórtica Transcateter: Uma Revisão Sistemática e Metanálise.

BACKGROUND: The extent of cardiac damage associated with aortic stenosis has important prognostic implications after transcatheter aortic valve replacement (TAVR). However, the role of tricuspid regurgitation (TR) in this clinical setting is still unclear. OBJECTIVES: To explore the association between TR and mortality in patients undergoing TAVR and assess changes in TR severity post TAVR and its relationship with short and mid-term mortality. METHODS: Relevant databases were searched for articles published from inception until August 2020. Out of 414 screened studies, we selected 24 that reported the degree of TR pre or post TAVR. The primary outcome was all-cause mortality, and random effects meta-analysis models were conducted (at a significance level of 5%). RESULTS: Seventeen studies reported associations between pre-TAVR TR and all-cause mortality (> 45,000 participants) and thirteen accessed TR severity post TAVR (709 participants). Moderate/severe baseline TR was associated to higher all-cause mortality both at 30 days (HR 1.65; 95% CI, 1.20-2.29) and 1.2 years (HR 1.56; 95% CI, 1.31-1.84). After TAVR, 43% of patients presented a decrease of at least one grade in TR (30 days, 95% CI, 30-56%), sustained at 12.5 months in 44% of participants (95% CI, 35-52%). Persistence of significant TR was associated with a two-fold increase in all-cause mortality (HR 2.12; 95% CI, 1.53-2.92). CONCLUSIONS: Significant TR pre TAVR is associated with higher mortality. Although TR severity may improve, the persistence of significant TR post TAVR is strongly associated with increased mortality. Our findings highlight the importance of a detailed assessment of TR pre and post TAVR and might help identify patients who may benefit from more careful surveillance in this scenario.

FUNDAMENTO: A extensão do dano cardíaco associada à estenose aórtica tem importantes implicações prognósticas após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR). Contudo, ainda não está claro qual é o papel da insuficiência tricúspide (IT) nesse cenário clínico. OBJETIVOS: Explorar a associação entre IT e mortalidade em pacientes submetidos a TAVR e avaliar as alterações na gravidade da IT após a TAVR e sua relação com mortalidade de curto e médio prazo. MÉTODOS: Foram feitas pesquisas em bases de dados relevantes de artigos publicados do início até agosto de 2020. Dos 414 estudos triados, selecionamos 24 que relataram o grau de IT pré- ou pós-TAVR. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, e foram conduzidos modelos de metanálise de efeitos aleatórios (a um nível de significância de 5%). RESULTADOS: Dezessete estudos relataram associações entre IT pré-TAVR e mortalidade por todas as causas (> 45.000 participantes), e 13 avaliaram a gravidade da IT pós-TAVR (709 participantes). A IT basal moderada/grave foi associada a maior mortalidade por todas as causas em 30 dias [razão de risco (RR) 1,65; intervalo de confiança (IC) 95% 1,20-2,29] e 1,2 ano (RR 1,56; IC95% 1,31-1,84). Após a TAVR, 43% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos um grau na IT (30 dias, IC95% 30-56%), que se sustentou em 12,5 meses em 44% dos participantes (IC95% 35-52%).A persistência de IT significativa foi associada a um aumento de duas vezes na mortalidade por todas as causas (RR 2,12; IC95% 1,53-2,92). CONCLUSÕES: A IT significativa pré-TAVR está associada a maior mortalidade. Ainda que a gravidade da IT possa melhorar, a persistência de IT significativa após a TAVR está fortemente associada ao aumento da mortalidade. Nossos achados destacam a importância de uma avaliação detalhada da IT pré- e pós-TAVR e podem ajudar a identificar pacientes que possam se beneficiar de uma vigilância mais cuidadosa nesse cenário.

TAVI e cirurgia de troca valvar aórtica em hospital terciário do sus: avaliação comparativa de desfechos clínicos e de custo aos 30 dias / TAVI and aortic valve replacement surgery in a tertiary SUS hospital: comparative assessment of clinical and cost outcomes at 30 days

INTRODUÇÃO: O implante por cateter de prótese aórtica(TAVI) constitui opção de tratamento para pacientes (pts) idosos com estenose aórtica(EA) grave e sintomáticos. Realizado no Brasil há cerca de 15 anos, recentemente o TAVI foi incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Avaliamos e comparamos os desfechos ocorridos em até 30 dias em pts submetidos a cirurgia (SAVR) e TAVI em hospital terciário do SUS e os custos associados à internação índice. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico. Selecionados pts≥50 anos portadores de EA importante, submetidos a TAVI ou SAVR no período de 01/01/2018 a 31/12/22. Excluídos pts submetidos a cirurgia de urgência, cirurgias combinadas, pts com endocardite e re-operações; ou TAVI por via não-transfemoral. Os desfechos clínicos de 30 dias foram avaliados conforme VARC-3 (óbito, AVC, sangramentos maiores, complicaçòes vasculares ou cardíaca estrutural, insuficiência renal, implante de marcapasso definitivo, presença de insuficiência aórtica (IAo) ≥ moderada e re-hospitalização). Custos diretos reportados conforme materiais utilizados e remuneração dos profissionais envolvidos no procedimento; custos da internação foram baseados em valores de diária-hospitalar extrapolados da literatura, aplicados ao tempo de internação observado na amostra. RESULTADOS: Incluídos 139 pts no grupo TAVI e 181 no grupo SAVR. Pts submetidos a TAVI eram mais idosos (77,9 ± 7,0 vs 64,9 ± 7,5 anos, p<0,001) e com maior risco cirúrgico conforme STS (3,6 ± 2,3 vs 1,6 ± 0,9%, p<0,001). Desfechos clínicos semelhantes entre TAVI e SAVR, com taxas de óbito de 2,8% vs 5% (p=0,404) e AVC de 0,7% vs 3,3% (p=0,144), respectivamente. Considerando-se todos os eventos adversos e re-hospitalizações, estes ocorreram menos frequentemente após TAVI (31% vs 42%, p=0,047), com menor tempo de internação neste grupo (3,4 ± 4,4 vs 11,6 ± 12,8, dias p<0,001). O custo médio estimado para uma internação de TAVI vs SAVR variou de R$66.059,00 a R$69.276,50 vs R$16.028,2 a R$40.853,50 (p<0,001), respectivamente. Análise exploratória estimou custo de R$ 2.583,91 por unidade clínica de sobrevida livre de eventos adversos ou re-hospitalizações em 30 dias. CONCLUSÃO: Em nossa casuística, TAVI foi indicado a pts mais idosos e de maior risco cirúrgico, com menor ocorrência de eventos adversos combinados e menor tempo de internação. Em análise de curto prazo, a avaliação de custo-utilidade sugere que o TAVI pode ser economicamente viável no cenário do SUS.

Avaliação da concordância das medidas do complexo aórtico através de softwares dedicados para realização de planejamento para TAVI em relação a medidas realizadas por especialistas em imagem cardiovascular / Assessment of the agreement of measurements of the aortic complex using dedicated software for carrying out TAVI planning in relation to measurements performed by specialists in cardiovascular imaging

INTRODUÇÃO: A troca valvar aórtica transcateter (TAVI) apesar de menos invasiva, consiste em procedimento de alta complexidade, cujo planejamento constitui um dos mais importantes passos para sua realização. A utilização da Tomografia computadorizada (TC) é hoje considerada o padrão-ouro para definição das medidas do complexo aórtico e escolha da prótese transcateter. Os softwares mais utilizados são aqueles de mensuração manual, vez que são gratuitos. Apesar de amplamente disponíveis, demandam mais tempo para análise, possuem curva de aprendizado maior e são sujeitos a erros do operador iniciante. Os softwares automáticos (HeartNavigatorTM, Phillips ®) e semi-automáticos (3MensioTM, Pie Medical Imaging ®) são práticos, rápidos e validados em estudos, mas pouco disponíveis. OBJETIVOS: Avaliar a correlação (concordância) do planejamento pré-TAVI realizado de forma manual por operadores iniciantes (Fellow), medidas semi-automáticas realizadas através do software 3MensioTM por operador treinado e automáticas através do HeartNavigatorTM, em relação ao especialista em imagem cardiovascular, considerado o padrão-ouro. Objetivamos também avaliar o impacto das medidas na escolha do tamanho bioprótese. MÉTODOS: Estudo transversal, prospectivo, incluindo TC`s de pacientes submetidos a TAVI de Outubro de 2020 a Dezembro de 2022, com cegamento das medidas entre os operadores. Escolhidos aleatoriamente 100 casos do banco de dados e reavaliadas as TC`s, sendo as medidas inseridas em banco de dados específico, onde cada operador possuía o conhecimento apenas do tipo da bioprótese utilizada e seu respectivo guia de medidas. RESULTADOS: Dentre os 100 casos selecionados, foi possível a reavaliação da TC em 93 casos. Os pacientes eram em sua maioria homens (57, 61,3%), com idade média de 77 anos (± 7,4), 59,6 kg (± 13,8) e 1,62 cm de altura (± 8,7). A Tabela 1 apresenta a média e desvio padrão das medidas avaliadas e resumem as relações entre os observadores com a referência a partir do viés e intervalo de credibilidade de 95% e o Coeficiente de Concordância de Lin. O HeartNavigator foi o que apresentou menor correlação em relação ao padrão-ouro, apresentando um viés importante para estimativas de tamanho da prótese. O 3mensio apresentou os melhores coeficientes de concordância das medidas, bem como concordância na escolha do tamanho da bioprótese (Fig. 1). CONCLUSÃO: O presente estudo reforça a importância do planejamento pré-TAVI e o possível impacto da avaliação tomográfica por operadores iniciantes ou por softwares automáticos, visto variabilidade importante em relação ao especialista em imagem cardiovascular, o que pode impactar na decisão de tratamento de pacientes submetidos a TAVI. Destaca-se a alta concordância e menor variabilidade inter-operador quando utilizado o software 3Mensio, sendo este, superior em predizer o tamanho da bioprótese utilizada.

Mid-term outcomes following transcatheter aortic valve replacement with merils myval

BACKGROUND: TAVR has emerged as a revolutionary treatment for patients with symptomatic and severe AS, irrespective of surgical-risk scores. Novel transcatheter heart valves (THV) with a lower profile, easy of use and expected longer durability are being developed to target younger patients. Myval is a 14Fr-balloon expandable THV with a skirt to minimize the occurrence of paravalvular leak (PVL), and has been approved for commercial use in Brazil in 2020. METHODS: Single-center, single arm, open label prospective registry encompassing all consecutive patients referred to TAVR in our Institution between December 2020 and June 2023 with clinical and echocardiography follow up at 30 days and up to 1 year. Clinical and echocardiographic outcomes were defined accordingly to VARC-III criteria. RESULTS: A total of 136 pts were enrolled so far. 72 pts with year follow-up. Mean age was 78.1 ± 6.7 years, 44% were female and mean STS score was 3.3 ± 1.6 %. Pre-procedures mean gradient and aortic valve area were 57.7 ± 17.4 mmHg and 0.65 ± 0.15 cm2, respectively. 55 % of pts were in class III/IV NYHA. In the majority of pts, TAVR procedures were performed under a minimalist, percutaneous transfemoral approach, except two cases (one performed using transcarotid access and another using transubclavian access). 18,4% of pts were treated for bicuspid aortic stenosis and 10 pts (7.3%) underwent a valve-in- -valve procedure. Procedure success was achieved in all cases, and a post-procedure echo revealed a mean residual gradient of 5.2 ± 4.5 mmHg, with PVL greater than mild in nine cases (7%). A permanent pacemaker was required in 6 pts (4.4%), and the average hospital length of stay was 3.3 ± 2.4 days. At 30-days, there were 4 deaths, one due to COVID-19, other one non cardiovascular and two classified as cardiovascular deaths. Currently, 72 patients completed 12 months follow-up. One cardiovascular death was reported at follow-up and all the remaining patients were in NYHA class < II. We observed two cases of early valve deterioration with thrombosis, which were successfully managed with anticoagulation therapy. No further valve intervention was necessary for any of the patients. CONCLUSION: The mid-term follow-up of Meril's TAVR system was found to be satisfactory and comparable to other commercially available THV's. However, it is important to note that long-term follow-up studies are currently underway to further evaluate the performance and durability of the TAVR system.

Experiência inicial de valve in valve com nova prótese balão expansível / Initial valve-in-valve experience with new balloon-expandable prosthesis

FUNDAMENTOS: A deterioração estrutural valvar (DEV) de biopróteses é uma realidade comum principalmente após intervalo médio após a cirurgia de 7 a 10 anos, e a retroca valvar cirúrgica prevalece como o tratamento de escolha nesta condição. Contudo, significativa proporção de pacientes acometidos tem idade avançada ou risco cirúrgico alto ou proibitivo, não sendo candidatos a uma nova cirurgia. Neste cenário, o valve in valve (VIV) surge como uma alternativa no tratamento da DEV neste grupo de pts. Neste estudo, descrevemos os resultados clínicos e hemodinâmicos após ViV com uma nova prótese balão-expansível. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, unicêntrico, envolvendo todos os pts consecutivos submetidos à VIV (Aórtico, Mitral, Pulmonar e Tricúspide) com a prótese MyValT (Meril Lifesciences) na instituição de dezembro de 2020 até junho de 2023. Os resultados clínicos e ecocardiográficos foram definidos de acordo com os critérios VARC-III. RESULTADOS: 20 pts foram selecionados; destes dez foram VIV aórtico (50%), dois VIV Mitral (10%), quatro Pulmonar (20%) e quatro Tricúspide (20%). Nos casos de VIV aórtico, a média de idade foi de 74,3 ± 8,7 anos, sendo 50% do sexo feminino e escore STS de 3,4 ± 5,2%. Todos os casos foram realizados por via transfemoral, percutânea, sendo o gradiente médio e a área valvar pós-procedimento de 12 ± 8 mmHg e 2,0 ± 0,5 cm², respectivamente. Em apenas um caso, foi observado refluxo protético maior que discreto. No que diz respeito aos casos de VIV mitral, foram realizados dois casos: um em paciente de 27 anos com falência de bioprótese mitral do tipo dupla disfunção, com risco cirúrgico proibitivo devido à disfunção grave do ventrículo direito e pressão supra-sistêmica na artéria pulmonar; e outro em uma mulher de 61 anos com 3 cirurgias prévias. Sucesso foi obtido em ambos os casos, realizados por via transeptal. Quanto aos casos de VIV pulmonar e tricúspide, a população apresentou-se mais jovem, com média de idade de 21 e 27 anos, respectivamente. OS procedimentos foram sob anestesia geral e acesso percutâneo por veia femoral, com sucesso em todos os casos. Não foram observadas complicações, e todos os pts experimentaram melhoria de classe funcional e qualidade de vida. CONCLUSÃO: Em nossa experiência inicial, o emprego da prótese balão-expansível Myval para realização de VIV na falência de biopróteses resultou em desfechos clínicos e ecocardiográficos satisfatórios, não estando associado à complicações do procedimento.

Endocardial Radiofrequency Septal Ablation (ERASH) to prevent dynamic intraventricular obstruction before TAVI

BACKGROUND: Dynamic intraventricular obstruction ("suicide ventricle") is a rare but often dramatic complication that may occur in pts undergoing TAVI. Sudden abolition of cardiac afterload determined by aortic stenosis (AS) relief after TAVI could lead to paradoxical hemodynamic collapse due to increase of intraventricular gradients (IVG) and SAM. Predictive factors may include small LV diameters, asymmetrical hypertrophy with a septal bulge, high EF with elevated aortic gradients or concomitant hypertrophic cardiomyopathy (HOCM). ERASH consists in radiofrequency applications to septal portions of the left ventricular outflow tract using therapeutic electrophysiology catheters (EC), and has been successful in HOCM both as first-line procedure or after failed myectomy. We described our initial experience with ERASH before TAVI in pts deemed at risk of suicide ventricle. METHODS: Single-center, observational study with consecutive pts with symptomatic AS - mean transaortic gradient > 40 mmHg and valve area < 1.0 cm2 - and concomitant, echocardiographic findings of IVG > 30 mmHg at rest, with septal wall thickness > 15 mm. After multidisciplinary discussion, pts were considered too high-risk for combined SAVR and myectomy, and ERASH before TAVI was proposed. ERASH was performed using general anesthesia, and transeptal access were selected to prevent potential risks of crossing calcified, aortic valves with EC. RESULTS: From Jun/20 to Jun/23, 4 pts were identified (female in 75%, mean age of 76 ± 7 years; 50% with hypertension and 25% with chronic renal failure). At baseline, mean IVG at rest was 46,5 ± 22.3 mmHg, and mean transvalvular gradient was 58 ± 7.7 mmHg. After ERASH, there was a significant reduction (>50%) of IVG at rest in all patients (from 46,5 ± 22.3 to 15.5 ± 4.9 mmHg). All pts underwent TAVI with a balloon-expandable (n=3) or self-expandable (n=1) after a mean interval of 56.7 ± 35.9 days, and mean transaortic gradient was 7.7 ± 2.4 mmHg. After 30 days, all pts were in NYHA class < II with improved quality of life. CONCLUSIONS: In this initial experience, a careful pre-procedure echocardiographic assessment identified pts with concomitant AS and significant IVG at rest. ERASH before TAVI was safe and effective, and can be an adjunt intervention to prevent sudden, dynamic intraventricular obstruction in this challenging clinical presentation.

Implante heterotópico de protese bicaval para o tratamento da regurgitação tricúspide: experiência inicial em hospital do SUS / Heterotopic implantation of a bicaval prosthesis for the treatment of tricuspid regurgitation: initial experience in a SUS hospital

INTRODUÇÃO: A presença de regurgitação tricúspide (RT) está associada à grave prognóstico, com sintomas refratários, perda de qualidade de vida e redução da sobrevida. Diferentes intervenções por cateter têm sido desenvolvidas para o tratamento de pacientes (pts) com RT sintomática e risco cirúrgico elevado. O sistema TricValve (P&F) é composto por 2 próteses auto-expansíveis de nitinol com folhetos de pericárdio bovino para implante heterotópico bicaval - reduzindo o refluxo hepático e os efeitos sistêmicos deletérios da RT grave, sendo o único dispositivo dedicado a este tratamento disponível no Brasil. MÉTODOS Relatamos a experiência inicial de um hospital terciário do SUS no implante do sistema TricValve. Entre julho de 2022 e maio de 2023, 5 pacientes com RT sintomática, NYHA > III e internações prévias por descompensação clínica - a despeito de terapia com diuréticos em altas doses - foram selecionados, sendo 60% do sexo feminino e média de idade de 65 ± 7,9 anos. Dois pts já haviam sido submetidos a transplante cardíaco, e 4 pts apresentavam cirurgia valvar não-tricúspide prévia. Quatro pts apresentavam fibrilação atrial e 1 possuía marca-passo definitivo prévio. O Tri-Score médio foi de 3,25 ± 1,29 pontos. Ao ecocardigrama, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) era preservada (60,2 ± 1,1 %), e a maioria dos pts apresentava dilatação do ventrículo direito, porém com função preservada. Após 2 casos iniciais realizados sob anestesia geral, 3 casos mais recentes necessitaram de sedação e anestesia local, com monitorização do implante por fluroscopia e ecocardiograma transtorácico. O sucesso técnico foi alcançado em todos os pts, sem desfechos cardíacos adversos. Quatro pacientes (80%) relataram dor transitória no ombro após o procedimento, com melhora gradual após uso de gabapentina. O tempo de internação hospitalar médio foi de 15 ± 12 dias, e o prolongamento da internação deveu-se principalmente ao ajuste da dose de anticoagulação oral com warfarina em 4 pts; apenas um fez uso de DOAC. No acompanhamento de 30 dias, 80% dos pts apresentaram redução de mais de 50% na dose do diurético, mantida após 6 meses. Houve melhoria de classe funcional, com NYHA ≤ II em todos os pts. CONCLUSÃO: Nossa experiência inicial com o sistema TricValve refletiu os resultados do estudo TRICUS EURO, observando-se significativa melhora clínica realçada pela possibilidade de redução do uso de diuréticos, com alto índice de sucesso técnico.

Resultados de um ano com nova prótese balão-expansível para o tratamento percutâneo da estenose valvar aórtica / One-year results with a new balloon-expandable prosthesis for the percutaneous treatment of aortic valve stenosis

A TAVI surgiu como um tratamento revolucionário para pacientes com estenose aórtica (EA) grave e sintomática, independentemente do perfil de risco cirúrgico. Novas próteses transcateter com mais baixo perfil, fácil implante e expectativa de maior durabilidade estão sendo desenvolvidas para atingir também população mais jovem e de baixo risco. Myval (Meril) é uma prótese transcateter balão-expansível de 14Fr com design para minimizar a ocorrência de leak paravalvar (LPV), e foi recentemente aprovada para uso clínico em nosso país. Relataremos a experiência inicial com este novo dispositivo. MÉTODOS: Registro prospectivo, unicêntrico, envolvendo todos os pacientes (pts) consecutivos submetidos à TAVI com a prótese MyVal na instituição. Os resultados clínicos e ecocardiográficos foram definidos de acordo com os critérios VARC-III. RESULTADOS: Entre dez/20 e jan/23, 91 pts foram submetidos a TAVI. A média de idade foi de ¬¬¬¬75 ± 6,9 anos, sendo ¬¬¬40% do sexo feminino; o escore STS foi de 3,43 ± 1,64%. O gradiente médio (GM) e a área valvar aórtica pré-procedimento foram de 56,4 ± 17,6 mmHg e 0,7 ± 0,2 cm2, respectivamente. Todos os procedimentos foram realizados sob abordagem minimalista com acesso femoral percutâneo, exceto 1 caso realizado por via carotídea. 11 pts apresentavam EA bicúspide, 7% possuíam disfunção ventricular grave (< 30%) e sete foram submetidos a um procedimento valve-in-valve aórtico. Sucesso do procedimento ocorreu em todos os casos, e o ecocardiograma pós-TAVI revelou GM médio de 4,9 mmHg, com LPV > leve em apenas dois casos (2,1%). Marcapasso definitivo foi necessário em 3 pts (3,3%), e o tempo médio de internação foi de 2,8 dias. Aos 30 dias, ocorreram dois óbitos: um por COVID-19 (em paciente que apresentou sangramento maior e internação prolongada), outro por causa cardiovascular, alem de 2 óbitos no seguimento de seis meses devido a causa não cardíaca. Aos 12 meses de seguimento, 100% dos pacientes apresentam-se em classe NYHA I ou II, o GM e a área valvar foram respetivamente de 11,75 ± 7,93 mmHg e 1,62 ± 0,08 cm2. CONCLUSÃO: Em nossa experiência, o emprego da prótese balão-expansível Myval resultou em desfechos clínicos e ecocardiográficos satisfatórios, estando associada à baixa taxa de complicações do procedimento no seguimento de 1 ano.

Implante Transcateter da Válvula Aórtica (TAVI) em pacientes com válvula aórtica bicúspide: resultados e perspectivas / Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) in patients with bicuspid aortic valve: results and perspectives

INTRODUÇÃO: A válvula aórtica bicúspide (BAV) é a alteração congênita cardíaca mais comum, ocorrendo em 1% a 2% da população total e pode chegar a até 25% na população de 80 anos ou mais. No entanto, esta condição foi excluída dos principais estudos randomizados sobre TAVI. Portanto, é importante investigar mais profundamente os resultados da TAVI nesta população. MÉTODOS: retrospectivo, unicêntrico e observacional. Revisão de banco de dados específico e selecionamos todos os pacientes submetidos a TAVI no período de novembro de 2020 a janeiro de 2023 em nossa instituição. O objetivo deste estudo é avaliar a incidência e os resultados imediatos da TAVI na população com BAV. A análise dos dados foi realizada utilizando estatística descritiva e comparativa (Teste T de Student). RESULTADOS: De um total de 130 pacientes (pct), 20 deles apresentaram BAV, resultando em uma incidência de 15,5%. A análise estatística não evidenciou diferença significativa na idade média entre o grupo BAV (77,61 ± 7,02 anos) e o grupo tricúspide (77,65 ± 7,02 anos), com um p-valor não significativo de 0,98. O STS score médio foi de 3,50 ± 1,63% no grupo BAV e 3,49 ± 1,62 % no grupo tricúspide. Não houve diferença significativa na necessidade de pré-dilatação entre os grupos, sendo necessária em 14 dos 20 casos de bicúspide (70%) e 54 dos 110 casos de tricúspide (49%) (p>0,05). Além disso, não foi evidenciada diferença significativa no gradiente ventrículo esquerdo (VE) e aorta (AO) médio pós-procedimento de 4,98 ± 2,66 vs 5,11 ± 2,66; p> 0,05, de bicúspide e tricúspide respectivamente, nem na incidência de refluxo maior que discreto (10% bicúspide vs 2,7% tricúspide, p=0,12). O sucesso do procedimento foi obtido em 100% dos casos. CONCLUSÃO: Com base nos resultados da presente análise, não foi encontrada diferença significativa no sucesso da TAVI entre os pacientes com BAV e tricúspide. Além disso, a análise estatística não evidenciou diferença significativa nos dados pesquisados. Esses resultados sugerem que a presença de uma BAV não deve ser considerada uma contraindicação para o procedimento TAVI. No entanto, estudos adicionais com amostras maiores são necessários para confirmar esses resultados e fornecer uma maior segurança clínica para os pacientes com BAV submetidos a TAVI.

Perfil clínico e segurança precoce do TAVI e cirurgia de troca valvar aórtica: experiência de 5 anos em hospital terciário do SUS / Clinical profile and early safety of TAVI and aortic valve replacement surgery: 5-year experience in a tertiary hospital of SUS

INTRODUÇÃO: O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é opção de tratamento para pacientes (pts) idosos com estenose aórtica (EAo) e sintomáticos, de amplo espectro de risco cirúrgico. Apesar de realizado no Brasil há mais de 1 década, apenas recentemente o TAVI foi incorporado no SUS. Neste estudo, avaliamos o perfil de ptssubmetidos a cirurgia e TAVI em hospital terciário do SUS e os desfechos clínicos de segurança de ambos os procedimentos aos 30 dias. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, unicêntrico, com coleta de informações em base de dados própria. Selecionados todos os pts > 50 anos e portadores de EAo importante, consecutivamente submetidos a TAVI ou SAVR no período de 01/01/2018 a 31/12/22. Critérios de exclusão: pts submetidos a cirurgia de urgência, cirurgias combinadas (revascularização miocárdica, aorta ascendente ou outra valvopatia), pts com endocardite ativa e re-operações; excluídos casos de TAVI realizados por via não-femoral. Desfecho clínico de segurança definido conforme VARC-3, sendo composto por óbito, AVC, sangramentos VARC 3-4, complicação vascular ou cardíaca estrutural, insuficiência renal KDIGO >3, implante de marcapasso definitivo (MP), re-intervenção ou presença de insuficiência aórtica (IAo) > moderada. RESULTADOS: Incluídos 143 pts submetidos a TAVI e 181 a SAVR. Pts submetidos a TAVI eram mais idosos (77,8 ± 6,9 vs 65 ± 7,4 anos, p moderada foi mais frequente após TAVI (6,3% vs 1,7%, p=0,028). O desfecho composto de segurança ocorreu em 32 (22,4%) pts submetidos a TAVI e em 61 (33,7%) pts submetidos a SAVR (p=0,25). O tempo médio de internação pós-TAVI foi inferior ao observado após SAVR (3,5 ± 4,6 vs 11,6 ± 12,8 dias, p< 0,001). CONCLUSÃO: Nesta série - que reflete o cenário atual em um hospital terciário do SUS -, o TAVI foi mais frequentemente indicado a pacientes octagenários, com mais comorbidades e com maior risco cirúrgico. A ocorrência de desfechos clínicos maiores como óbito e AVC foi similar entre os grupos. Contudo, a ocorrência do desfecho composto de segurança aos 30 dias foi inferior no grupo submetido a TAVI, com menor tempo de internação após o procedimento.

Prevenção de ventrículo suicida em candidatos a TAVI utilizando ablação por radiofrequência: primeira série nacional / Prevention of suicidal ventricle in TAVI candidates using radiofrequency ablation: first national series

As obstruções intraventriculares são uma preocupação para os intervencionistas cardíacos antes da implantação da válvula transcateter (TAVI). O ventrículo suicida é uma situação que pode ocorrer quando o gradiente de estenose da válvula aórtica é subitamente eliminado, levando a um colapso hemodinâmico paradoxal devido ao aumento do gradiente intraventricular. ERASH (ablação septal por radiofrequência) é uma técnica publicada recentemente para reduzir o gradiente ventricular por meio da entrega de RF aos segmentos aonde encontra-se a aceleração do fluxo, usando cateteres de eletrofisiologia terapêutica. Conforme publicado antes, a técnica já foi usada com sucesso na cardiomiopatia hipertrófica como procedimento de primeira linha e após uma falha de miectomia. Apresentamos a primeira série de casos do uso de ERASH antes do TAVI para eliminar o gradiente ventricular como forma de diminuir o risco do Ventrículo suicida. RELATO DE CASO: 3 pacientes receberam ERASH previamente ao implante de TAVI e uma como resgate após um procedimento interrompido. A idade dos pacientes foi de 74 anos, 87 anos, 72 anos e 70anos. A Média dos gradientes valvares foi de 60mmhg+-11 e dos gradientes ventriculares de 91,5mmHg (85, 30, 200, 51mmHg). Todas as pacientes possuíam indicação de TAVI previamente por critérios clínicos após discussão em heart team. A ablação do septo foi realizada utilizando cateteres de radiofrequência guiados por ecocardiografia, como uma alternativa à ablação por etanol, conforme protocolo de nossa instituição. Todos os pacientes obtiveram redução para valores de gradiente ventricular inferiores a 20mmHg imediatamente pré TAVI. O implante de TAVI foi realizado após 3 meses na primeira paciente, 1 mês no segundo e terceiro pacientes e 15 dias na quarta paciente. Os quatro pacientes de encontram estáveis, assintomáticos e receberam alta após o implante da TAVI. CONCLUSÃO: Ablação por cateter de radiofrequência é uma solução para tratamento de gradiente intraventricular pré abordagem valvar aórtica como forma de prevenção do ventrículo suicida e tratamento da obstrução sequencial da VSVE.

Evolução tardia de paciente submetida a anuloplastia percutânea para tratamento de insuficiência mitral secundária / Late evolution of a patient who underwent percutaneous annuloplasty for the treatment of secondary mitral regurgitation

INTRODUÇÃO: A insuficiência mitral (IM) secundária é resultado da dilatação do anel mitral ou tração do aparelho subvalvar, proveniente de doenças atriais ou ventriculares. A presença de regurgitação mitral associada à miocardiopatia isquêmica ou dilatada é marcador de mau prognóstico. O tratamento deve ser dirigido para doença de base e otimizado seguindo as recomendações das diretrizes de insuficiência cardíaca. Porém a intervenção valvar mitral está indicada em pacientes refratários ao tratamento clínico otimizado. A abordagem percutânea da valva mitral tem emergido como uma possibilidade de tratamento. O Millipede é o primeiro dispositivo, dirigido para redução do anel mitral dilatado, implantado por cateter. Série de 7 casos descritos por Rogers et al em 2019 evidenciaram redução da regurgitação mitral e melhora de classe funcional em 30 dias após o procedimento, porém, com descrições escassas a longo prazo. Apesar de não ser um dispositivo utilizado atualmente, seu uso marca o início das abordagens percutâneas no tratamento da IM secundária. RELATO DE CASO: MCAS, sexo feminino, 75 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes insulino-dependente, doença renal crônica estagio 3b e doença arterial coronária, submetida à angioplastia para artéria coronária direita em 2012 e circunflexa em 2016 e 2017. A mesma evoluiu com IC refratária ao tratamento clínico otimizado. O ecocardiograma evidenciou IM importante, dilatação do anel mitral, secundária à miocardiopatia, fração de ejeção (FEVE) de 43%. Foi incluída em protocolo de estudo, sendo implantado dispositivo Millipede em dezembro de 2018. Procedimento realizado sem intercorrências, IM discreta pós-procedimento, recebeu alta hospitalar após 2 dias. Paciente mantém seguimento semestral, atualmente com 5 anos de evolução clínica e ecocardiográfica. Paciente mantém-se em classe funcional I, ecocardiograma de controle demonstra prótese normofuncionante, aumento discreto do volume atrial, refluxo mitral discreto e melhora de FEVE (50%). CONCLUSÃO: A anuloplastia percutânea no caso relatado foi segura e eficaz com resultado mantido em 5 anos de evolução. Essa técnica deve ser aperfeiçoada e melhor estudada, sendo uma opção viável para a abordagem da IM secundária, com dilatação do anel mitral.

Independent Clinical and Echocardiographic Predictors of Restenosis After Percutaneous Mitral Balloon Commissurotomy in a Large, Consecutive Cohort Followed for 24 Years.

OBJECTIVE: To enlighten preprocedural risk factors of mitral valve restenosis in a large, single-center cohort of patients submitted to percutaneous mitral balloon commissurotomy (PMBC) for the treatment of mitral stenosis (MS) secondary to rheumatic heart disease. METHODS: This is a database analysis of a single-center, high-volume tertiary institution involving all consecutive PMBC procedures performed in the mitral valve (MV). Restenosis was diagnosed when MV area was <1.5 cm² and/or loss of 50% or more of the immediate procedural result aligned with the return/worsened symptoms of heart failure. The primary endpoint was to determine the preprocedural independent predictors of restenosis after PMBC. RESULTS: Among a total of 1921 PMBC procedures, 1794 consecutive patients without previous intervention were treated between 1987 and 2010. Throughout 24 years of follow-up, MV restenosis was observed in 483 cases (26%). Mean age was 36 years and most (87%) were female. Median follow-up duration was 9.03 years (interquartile range, 0.33-23.38). Restenosis population, however, presented a significantly lower age at the procedure time as well as a higher Wilkins-Block score. At multivariate analysis, independent preprocedure predictors of restenosis were left atrium diameter (hazard risk [HR], 1.03; 95% confidence interval [CI], 1.02-1.05; P<.04), preprocedure maximum gradient (HR, 1.02; 95% CI, 1.00-1.03; P=.04), and higher Wilkins-Block score (>8) (HR, 1.38; 95% CI, 1.14-1.67; P<.01). CONCLUSIONS: At long-term follow-up, MV restenosis was observed in a quarter of the population undergoing PMBC. Preprocedure echocardiographic findings, including left atrial diameter, maximum MV gradient, and Wilkins-Block score were found to be the only independent predictors.

Independent clinical and echocardiographic predictors of restenosis after percutaneous mitral balloon commissurotomy in a large, consecutive cohort followed for 24 years

OBJECTIVES: to enlighten preprocedural risk factors of mitral valve restenosis in a large, single-center cohort of patients submitted to percutaneous mitral balloon commissurotomy (PMBC) for the treatment of mitral stenosis (MS) secondary to rheumatic heart disease. METHODS: this is a database analysis of a single-center, high-volume tertiary institution involving all consecutive PMBC procedures performed in the mitral valve (MV). Restenosis was diagnosed when MV area was <1.5 cm2 and/or loss of 50% or more of the immediate procedural result aligned with the return/worsened symptoms of heart failure. The primary endpoint was to determine the preprocedural independent predictors of restenosis after PMBC. Results: among a total of 1921 PMBC procedures, 1794 consecutive patients without previous intervention were treated between 1987 and 2010. Throughout 24 years of follow-up, MV restenosis was observed in 483 cases (26%). Mean age was 36 years and most (87%) were female. Median follow-up duration was 9.03 years (interquartile range, 0.33-23.38). Restenosis population, however, presented a significantly lower age at the procedure time as well as a higher Wilkins-Block score. At multivariate analysis, independent preprocedure predictors of restenosis were left atrium diameter (hazard risk [HR], 1.03; 95% confidence interval [CI], 1.02-1.05; P<.04), preprocedure maximum gradient (HR, 1.02; 95% CI, 1.00-1.03; P=.04), and higher Wilkins-Block score (>8) (HR, 1.38; 95% CI, 1.14-1.67; P<.01). CONCLUSIONS: at long-term follow-up, MV restenosis was observed in a quarter of the population undergoing PMBC. Preprocedure echocardiographic findings, including left atrial diameter, maximum MV gradient, and Wilkins-Block score were found to be the only independent predictors.

Insuficiência Tricúspide e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Troca da Valva Aórtica Transcateter: Uma Revisão Sistemática e Metanálise / Tricuspid Regurgitation and Mortality in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis

Resumo Fundamento A extensão do dano cardíaco associada à estenose aórtica tem importantes implicações prognósticas após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR). Contudo, ainda não está claro qual é o papel da insuficiência tricúspide (IT) nesse cenário clínico. Objetivos Explorar a associação entre IT e mortalidade em pacientes submetidos a TAVR e avaliar as alterações na gravidade da IT após a TAVR e sua relação com mortalidade de curto e médio prazo. Métodos Foram feitas pesquisas em bases de dados relevantes de artigos publicados do início até agosto de 2020. Dos 414 estudos triados, selecionamos 24 que relataram o grau de IT pré- ou pós-TAVR. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, e foram conduzidos modelos de metanálise de efeitos aleatórios (a um nível de significância de 5%). Resultados Dezessete estudos relataram associações entre IT pré-TAVR e mortalidade por todas as causas (> 45.000 participantes), e 13 avaliaram a gravidade da IT pós-TAVR (709 participantes). A IT basal moderada/grave foi associada a maior mortalidade por todas as causas em 30 dias [razão de risco (RR) 1,65; intervalo de confiança (IC) 95% 1,20-2,29] e 1,2 ano (RR 1,56; IC95% 1,31-1,84). Após a TAVR, 43% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos um grau na IT (30 dias, IC95% 30-56%), que se sustentou em 12,5 meses em 44% dos participantes (IC95% 35-52%).A persistência de IT significativa foi associada a um aumento de duas vezes na mortalidade por todas as causas (RR 2,12; IC95% 1,53-2,92). Conclusões A IT significativa pré-TAVR está associada a maior mortalidade. Ainda que a gravidade da IT possa melhorar, a persistência de IT significativa após a TAVR está fortemente associada ao aumento da mortalidade. Nossos achados destacam a importância de uma avaliação detalhada da IT pré- e pós-TAVR e podem ajudar a identificar pacientes que possam se beneficiar de uma vigilância mais cuidadosa nesse cenário.

Abstract Background The extent of cardiac damage associated with aortic stenosis has important prognostic implications after transcatheter aortic valve replacement (TAVR). However, the role of tricuspid regurgitation (TR) in this clinical setting is still unclear. Objectives To explore the association between TR and mortality in patients undergoing TAVR and assess changes in TR severity post TAVR and its relationship with short and mid-term mortality. Methods Relevant databases were searched for articles published from inception until August 2020. Out of 414 screened studies, we selected 24 that reported the degree of TR pre or post TAVR. The primary outcome was all-cause mortality, and random effects meta-analysis models were conducted (at a significance level of 5%). Results Seventeen studies reported associations between pre-TAVR TR and all-cause mortality (> 45,000 participants) and thirteen accessed TR severity post TAVR (709 participants). Moderate/severe baseline TR was associated to higher all-cause mortality both at 30 days (HR 1.65; 95% CI, 1.20-2.29) and 1.2 years (HR 1.56; 95% CI, 1.31-1.84). After TAVR, 43% of patients presented a decrease of at least one grade in TR (30 days, 95% CI, 30-56%), sustained at 12.5 months in 44% of participants (95% CI, 35-52%). Persistence of significant TR was associated with a two-fold increase in all-cause mortality (HR 2.12; 95% CI, 1.53-2.92). Conclusions Significant TR pre TAVR is associated with higher mortality. Although TR severity may improve, the persistence of significant TR post TAVR is strongly associated with increased mortality. Our findings highlight the importance of a detailed assessment of TR pre and post TAVR and might help identify patients who may benefit from more careful surveillance in this scenario.

Independent clinical and echocardiographic predictors of restenosis after percutaneous mitral balloon commissurotomy followed for 24 years

BACKGROUND: Mitral valve stenosis (MVS) is one of the most common structural heart diseases in developing countries, primarily due to rheumatic disease. Percutaneous mitral balloon valvuloplasty (PMBV) has been, since its introduction in 1984, the preferred option of treatment for such disease. However, restenosis is presented with an approximate incidence of 20%. Echocardiographic scoring of the mitral apparatus has been the main tool used to indicate and foresee the possible result of the procedure. The objective of this study was to enlight risk factors of mitral valvular restenosis in a significant number of patients submitted to percutaneous mitral balloon commissurotomy for the treatment of mitral stenosis (MS), particularly when secondary to rheumatic heart disease. METHODS: This study reports the vast experience of a single center high volume tertiary institution where 1.794 consecutive patients were treated with PMBC between 1987 and 2011. The primary endpoint was to determine the independent predictors of this untoward event, defined as loss of over 50% of the original increase in maximum valve area (MVA) or MVA< 1.5 cm2. RESULTS: Mitral valve restenosis was observed in 26% of the cases (n=483). Mean population age was 36 years old, with most patients being female (87%). Mean follow up duration was 4.8 years. At multivariate analysis independent pre-procedural predictors of restenosis were: left atrial diameter (HR: 1.03, 95% ci: 1.01-1.04, p<0.01), pre procedure maximum gradient (HR: 1.01, 95% ci: 1.00-1.03, p=0.02) and higher wilkins scores (HR: 1.37, 95% ci: 1.13-1.66, p<0.01). CONCLUSION: In the very long term follow-up, mitral valve restenosis was observed in a quarter of the population undergoing PMBC. Preprocedure echocardiographic findings, including left atrial diameter, maximum valve gradient and high Wilkins scores were found to be the only independent predictors of this deleterious event.

Long-term follow-up in patients with rheumatic mitral stenosis and severe pulmonary artery hypertension submitted to percutaneous mitral balloon commissurotomy

BACKGROUND: Percutaneous balloon mitral commissurotomy (PMBC) is an attractive therapeutic approach in patients with mitral stenosis. The aim of this study was to assess the immediate and long-term clinical, echocardiographic and haemodynamic outcomes of PMBC in patients with severe pulmonary hypertension (PH). METHODS: Among all procedures (in more than two decades of experience), PMBC was performed from 1987 until 2011 at a single-center in 147 patients who had significant PH defined as baseline pulmonary artery mean pressure (PAMP) (systolic pulmonary pressure > 75 mmHg). All-cause mortality, need for mitral valve replacement (MVR) or new PMBC, and valve restenosis were evaluated during follow-up yearly. RESULTS: Mean age was 33.8 ± 12.8 years and 83.6% (123 patients) were women. Primary success was achieved in 89.8% of the patients (132 patients). Mitral valve area (MVA) increased from 0.83 ± 0.17 cm2 to 2.03± 0.35 cm2 (p<0.001), and at 20-years, mitral valve area was 1.46± 0.34 cm2 (p=0.235). Systolic pulmonary artery pressure decreased from 87.0 ± 6.0 mmHg to 60.0 ± 0.9 mmHg (p<0.001) The rates of all-cause mortality, need for MVR, new PMV, and valve restenosis were 0.67%, 20.0%, 8.78% and 30.4%, respectively, in long-term follow- up (mean 15.6 ± 4.9 years). CONCLUSIONS: PMBC is a safe and effective technique for the treatment of patients with mitral stenosis and PH. A significant decrease in pulmonary pressure was observed after commissurotomy. Although there was a gradual decrease of MVA at long-term follow-up, most patients remained asymptomatic and without major adverse events.